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耳廓再造术的发展历程
发布时间:2020-10-13 10:20:10 浏览次数:352
先天性小耳畸形的发病率约为5.18/10 000，对于小耳畸形患者而言，拥有一个完整的耳廓，不仅能帮助佩戴眼镜，更能保证其外貌的完整性，减轻内心的自卑感。外耳对于人类追求美更具意义，随着生活水平的提高，小耳畸形患者及其家属对耳廓的要求也在不断升高。
小耳畸形的主要治疗方法是耳廓再造手术，由于外耳呈现复杂的三维立体结构，细微结构较多，使得耳廓再造术成为整形外科中最复杂、难度最大的手术之一。现代耳廓再造不断发展，手术方法不断演变，但都可以归结为耳廓支架及支架覆盖物这两方面的发展。下面本文就以上两方面对耳廓再造手术做一综述。
1耳廓支架的发展
合格的耳廓支架需要良好的三维立体结构，能够承载耳廓的各个微小结构，并且具有一定的弹性及良好的组织相容性。1870年，Szymanowski首次使用皮瓣翻卷的方法进行耳廓再造，但这种无支架的方法必定无法形成耳廓复杂的形态。1920年，Gillies将简单雕刻后的肋软骨埋入乳突区皮下进行耳廓再造，这使耳廓再造成为真正意义的整形手术，开创了耳廓支架时代。
20世纪50年代，Tanzer开始运用自体肋软骨进行块状雕刻制备耳支架，并通过自己不断改进最终发展为稳定的四期法，他一般将对侧胸廓第6、7肋软骨及其联合部整块取出经过雕刻后制成支架的基座，基座中间高边缘低，凸起的部分恰好与耳廓的对耳轮重合，再将第8肋软骨削薄制成耳轮固定于基座，这时耳支架已具备了耳廓的基本结构，再经过第四期耳屏与耳甲腔再造，一个三维立体的外耳廓就成形了。
Brent在Tanzer的基础之上，采用自体肋软骨条状组合法制成耳廓支架，他也取对侧胸廓第6、7、8肋软骨制成支架的主体，同时用软骨条加强对耳轮及其上下脚，并且强调在植入耳支架的同时在头皮内放置一个半月形软骨块，以便于第三期颅耳角再造。第四期手术中Brent取对侧耳甲腔软骨及耳后皮肤行耳屏再造，他认为这种方法既缩小了健侧颅耳角的高度，同时也使耳屏看起来更加真实。
Nagata利用第6、7、8、9肋软骨雕刻拼接耳支架，他的方法已不再强调使用对侧肋软骨，但是要求患者年龄稍大时手术以便获得足量的肋软骨。他通常将第7、8肋软骨及其联合部制成基座，第9肋软骨雕刻成耳轮脚及耳轮复合结构，并根据耳轮脚与对耳轮之间的生理角度将其固定于基座。第6肋软骨则用于二期颅耳角再造。他认为这样成角的结构有利于不同方向软骨应力的平衡，使结构更稳固，形态更逼真。
20世纪80年代，我国学者庄洪兴开始尝试用一次成形的方法制作耳廓支架，他在一期手术中便将一块新月型的软骨块填充在基座下方，这不仅简化了手术步骤，而且使做出来的支架更为立体。自体肋软骨因其良好的组织相容性、可雕塑性、经济性，成为现阶段最可靠、运用最广泛的耳廓支架材料。但是，切取自体肋软骨并发症较多，雕刻软骨支架对术者的手术技巧要求较高，这就极大的限制了自体材料的发展。人们开始尝试和探索异体材料，如异体软骨、硅橡胶等，但最终因为较高的吸收及外露率，目前已基本不再使用。
高密度多孔聚乙烯(Medpor)是一种多孔的假体材料，它的孔状结构有利于新生血管和纤维结缔组织长入，抗感染能力较强，Wellisz和Romo等报道应用Medpor作为耳支架材料进行人耳廓再造取得非常满意的效果，这种材料由于其良好的组织相容性及可塑性一直沿用至今。由于Medpor是根据西方人的耳廓特点制成，并不完全符合东方人耳廓的要求，主要表现为三角窝偏大、舟状窝及耳甲腔后壁高度偏小，国内学者将它进行了改良。
吴建明等依据健侧耳廓对Medpor耳基架进行适当调整，使三角窝变小、舟状窝易于显现，然后将第9肋软骨固定于耳基架外侧，组成复合支架结构，进行耳再造提高了患者的满意度。另外，在耳屏再造方面，Firmin改进了Brent的雕刻方法，他将耳屏的形状的软骨块固定于支架底部，后期手术时再将软骨块转移至正常位置再造耳屏。在颅耳角成形中，国内汪诚、张如鸿等应用医用树脂和羟基磷灰石复合人工骨材料进行改良颅耳角成形，人工骨材料不仅增加了颅耳角的稳定性，而且减少了肋软骨的用量，降低了手术风险。
由于切取自体肋软骨增加了患者的痛苦及损伤，术中术后有并发气胸及胸廓畸形的风险，所以科学家们一直在寻找一种人工材料部分或全部替代自体肋软骨。组织工程技术的出现为人工制备软骨支架提供了理论依据，组织工程技术是一种从少量自体组织中提取种子细胞，经过体外扩增后种植到支架材料上，经过体外培养形成工程化组织后再植入体内，最终实现修复相关组织缺损并恢复原有功能的技术。
康宁等应用小耳畸形患者的残耳软骨细胞，综合藻酸盐凝胶、生长因子及旋转培养条件进行再分化诱导，在体外成功构建了正常人大小耳廓形态的类软骨组织，下一步还需进行体内实验证明其稳定性。
另一方面，随着3D打印技术逐步应用于耳廓再造术中，耳廓支架将更仿真。3D打印技术未来将与细胞生物学、计算机辅助设计和生物材料学等多个领域相结合，逐步发展成为一种新型的组织工程技术。Kajsa Markstedt等利用藻酸盐水凝胶和软骨细胞为材料成功打印出人耳模型，该模型经过一段时间的体外培养，可有较高的存活率，但最终能否植入人体并存活还需进一步研究。
2支架覆盖物的发展
耳廓支架覆盖的质量是耳廓再造术成功的重要部分。同一种支架用不同的方法覆盖，会形成截然不同的效果。覆盖支架的软组织需满足两个基本要求：一是组织薄，二是血运好。目前应用最多的支架覆盖物主要有：乳突区皮瓣及其下方的筋膜瓣，或经扩张的乳突区皮瓣，以及颞浅筋膜瓣。被整形外科引为经典的耳廓再造术，Tanzer和Brent的分期全耳再造术以及我国宋儒耀等报道的“一期法”全耳再造，均采用蒂在耳前部的耳后皮瓣覆盖耳支架，而支架后方通常使用耳后筋膜瓣结合皮肤移植覆盖。
1957年，Neumann首先报道运用充气式皮肤扩张器进行全耳廓再造，但成功率较低，直至1980年，Brent再次应用扩张法进行耳廓再造，扩张器才得以普遍应用。扩张法使得乳突区无毛发的皮肤更加充裕，但皮肤扩张后形成的纤维包膜使再造耳廓显得臃肿。为了避免这一问题，Park提出了筋膜下双层组织瓣扩张法，他将扩张器置入乳突区SMAS筋膜下，充分扩张软组织及皮肤，然后将扩张的筋膜瓣和皮瓣剥离，再在其中植入支架。
国内庄洪兴等将皮瓣扩张时形成的纤维包膜切除后再植入支架，也获得了满意效果。Medpor作为一种人工材料对其上的覆盖物要求更高。杨松林等运用颞顶筋膜瓣包裹 Medpor行外耳一期成形术，他认为，只要制备的颞顶筋膜瓣宽度达到8～10 cm，筋膜瓣蒂部均可同时包含颞浅动脉和耳后动脉，且两组血管束之间存在较多的小血管吻合，即使在筋膜瓣的远端，也不会发生筋膜组织缺血坏死的情况。吴建明等报道了应用颞蒂耳后乳突区皮瓣包裹Medpor支架行二期全耳再造。
张本寿等将预制的颞顶筋膜瓣置于耳后乳突区筋膜瓣下进行同步扩张，二期手术时使用扩张的筋膜皮瓣覆盖耳支架，有效避免了支架外露。2010年开始，李高峰等[28]开始尝试耳后延迟皮瓣自体肋软骨支架法外耳再造术，取得良好效果，皮瓣延迟术的原理是通过手术将皮瓣作部分剥离，促使皮瓣调整血管方向，增加血供，从而保证皮瓣转移后更易成活。
2011-2013年，Park BY在已行一期耳支架植入的患者耳后埋入扩张器进行乳突区皮肤扩张，然后利用扩张的皮肤再建颅耳角，从而避免了颅耳角植皮后皮肤颜色不一、瘢痕挛缩等问题。当然，耳廓支架与支架覆盖物的发展是不可分割，相辅相成的。无论哪一方面的突破都能推动耳廓再造术向前发展。对于自体材料而言，如何用最少的自体组织或异体组织同时结合最新的组织工程技术、3D打印技术制作更加逼真的耳廓支架将会是以后研究的重点;而对于异体材料而言，则需提高其组织相容性及抗感染能力。支架覆盖物在保证其血运的基础上，尽量减少瘢痕挛缩及皮肤收缩保持支架良好的形态仍是耳廓再造术成功的关键。