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扩展耳后扩张皮瓣法耳廓再造术
发布时间:2020-09-27 14:01:51 浏览次数:330
作者：李川、蒋海越、李惠斌、于晓波，中国医学科学院整形外科医院耳整形一中心 山东省临沂市人民医院烧伤整形科
摘要
目的
对经典扩张法耳廓再造术进行改良，并探讨其临床应用效果。
方法
对150例小耳畸形患者的健侧耳廓和扩张皮瓣进行三维测量，参照测量结果选择82例患者行扩展耳后扩张皮瓣全耳再造术。一期手术于耳后皮下埋置50 ml肾形扩张器，注水至65 ml左右继续维持扩张4周左右。二期手术取出扩张器，并于扩张皮瓣外4～5 cm的头皮下分离，形成由中间扩张皮肤和周围非扩张皮肤组成的复合皮瓣，完整包裹三维立体肋软骨支架，进行耳廓再造。
结果
术后皮瓣血液供应和静脉回流较好，无明显的肿胀，仅2例在术后48 h内出现耳轮皮肤坏死，皮肤缺损较少者可直接清创缝合，缺损大者需应用耳后筋膜瓣和游离植皮的方式进行修复。术后随访4～15个月，平均6.7个月，双侧耳廓大小和位置基本对称，形态结构清晰，耳轮形态柔和不臃肿，颅耳沟清晰，颅耳角与对侧一致。再造耳前后两面颜色一致，无色差。耳后发际线处及肋软骨采取切口瘢痕不明显。
结论
扩展耳后扩张皮瓣技术再造耳廓，无需采用耳后筋膜皮瓣和皮片移植，方法简单，效果较好。
皮肤软组织扩张器法耳廓再造术通常采用50 ml肾形扩张器扩张耳后皮肤，然后应用扩张皮瓣和耳后筋膜瓣包裹自体肋软骨支架，是目前应用最为成熟的技术[1,2,3]。该方法手术效果稳定，耳廓形态显露清晰，适用于各种类型的小耳畸形的再造修复，但是尚存在耳轮形态臃肿、耳后植皮区色差以及再造耳肋软骨采取切口瘢痕明显等问题[4,5,6,7]。我们通过术前三维扫描评估，针对中等或较小的正常耳廓，在经典的扩张法耳廓再造术基础上进行改良，形成中心为扩张皮肤、周边为非扩张头皮的扩展皮瓣，完整包裹呈现三维结构的肋软骨支架，无需耳后游离植皮，获得了外观良好的再造耳廓。
资料与方法
一、一般资料
研究对象为中国医学科学院整形外科医院外耳中心2015年1月至2016年9月收治的非综合征型先天性小耳畸形患者，入组标准为：残耳ⅡB～Ⅲ型[4]，不伴有半侧颅面短小畸形。共150例，其中男80例，女70例，年龄6.2～30.7岁，平均7.1岁，右侧79例，左侧68例，双侧3例。本研究已通过中国医学科学院整形外科医院伦理委员会审批，患者及家属对本研究知情，并签署同意书。
二、方法
2期手术均采用气管插管全身麻醉，术中取平卧位。
(一)耳后皮肤扩张
沿耳后乳突区发际线设计长约3 cm的纵行切口，在皮下组织层次埋置50 ml肾形扩张器(上海威宁整形制品有限公司)。术后1周开始注水，每2 d注水1次，每次注水3～5 ml，至扩张器体积达65 ml左右，继续维持静止扩张4周[1]。
(二)应用三维测量技术评估健侧耳廓和扩张皮瓣大小
在耳后皮肤扩张完成后，首先使用手持便携式扫描仪(美国阿泰克公司，Artec Spider?)对健侧耳廓和扩张皮瓣进行三维扫描，输出stl格式的三维图像资料并导入计算机，应用Geomagic Studio 11.0逆向工程软件进一步加工、处理。根据外耳再造手术中使用皮肤软组织包裹支架和修复耳后创面的基本原理，测量健侧耳廓表面积(normal ear area，NEA)、扩张皮瓣表面积(expanded skin area，ESA，图1)。
图1扩张皮瓣和健侧耳廓的三维测量 ESA：扩张皮瓣表面积；NEA：去除耳屏及耳垂的健侧耳廓表面积
(三)耳廓再造
1．扩展耳后扩张皮瓣
以扩张皮瓣为中心，沿上方、后方、下方设计宽约4～5 cm的剥离区域，以0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。沿原发际线扩张器置入切口，全层切开皮肤，在筋膜层向前方剥离，完整取出扩张器。然后在耳后筋膜浅层向上方、后方、下方剥离，以眼科剪去除扩张包膜边缘增厚的纤维结缔组织和部分包膜，形成残耳后方由扩张皮肤和非扩张头皮构成的复合皮瓣。前方较薄的扩张皮肤用于包裹软骨支架，可使耳廓的结构和轮廓显露得更加清晰，周围非扩张游离区域的头皮可在一定范围内移动，用于覆盖耳廓支架后方的创面(图2)。
图2扩展耳后扩张皮瓣的构成 A：耳后扩张皮瓣；B：非扩张游离头皮；a: 扩张皮瓣后缘发际线切口，长约3～4 cm; b: 耳垂转位切口
2．软骨支架雕刻
在患者右侧胸部以第7肋软骨为中心设计3 cm长的斜行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、筋膜和肌肉组织，充分暴露肋软骨，采取第6～8根肋软骨，以塑料耳模片为参照雕刻、拼接，形成与健侧耳廓形态一致的软骨支架。
3．耳廓形成
将耳支架置于扩张腔隙，以5-0可吸收线固定于残耳组织根部，在扩张皮瓣下放置引流管1根，连接负压装置后，调整扩展耳后扩张皮瓣的位置，并包裹整个软骨支架。切开残耳组织，形成以下端为蒂的舌状耳垂瓣，向后旋转45°～60°，以3-0丝线与扩张皮瓣对位缝合，形成再造耳的耳垂。残耳切口可直接缝合。以4-0可吸收线贯穿颅耳沟处的皮瓣，与耳支架基座后缘下方的深筋膜缝合固定，使颅耳沟形态稳定牢固。耳后切口直接缝合(图3)。术区以无菌凡士林纱布、纱布、C形棉垫等敷料覆盖，绷带适度压力包扎固定。负压引流维持5 d后拔出。术后10 d拆除缝线。
图3改良扩张法耳廓再造手术过程 A: 根据健侧耳廓位置定位再造耳廓的耳下极平面、上极平面及耳屏平面，并标记；B: 取出扩张器，分离头皮形成扩展耳后扩张皮瓣；C: 雕刻形成自体肋软骨支架；D，E: 以扩展耳后扩张皮瓣包裹支架，连接负压吸引装置；F: 耳垂转位
(四)效果评价
术后进行随访并对手术效果进行评价，评价标准[1,8,9,10]包括：判断再造耳廓的位置、形态、大小与健侧是否对称；再造耳结构及形态是否显露清晰；颅耳角的大小与稳定性；耳后及胸部供区瘢痕的情况；再造耳皮肤颜色与感觉的差异；术后有无并发症。
结果
一、三维测量结果
耳后扩张皮瓣面积(ESA)的均值为(6914.0±176.1) cm2，健侧耳廓表面积(NEA)的均值为(3487.8±365.8) cm2。
二、手术效果
参照三维测量数据，并考虑扩张腔隙底部需要修复的创面及扩张皮瓣回缩2个因素，我们为82例健侧耳廓相对较小以及双侧小耳畸形患者进行了扩展耳后扩张皮瓣耳廓再造术。由于切口小，皮瓣的血液供应和静脉回流较好，术后皮瓣无明显肿胀。术后48 h内仅出现耳轮皮肤坏死2例，皮肤缺损较少者可直接清创缝合，缺损大者需应用耳后筋膜瓣和游离植皮的方式进行修复。术后随访4～15个月，平均6.7个月。双侧耳廓大小和位置基本对称，形态结构清晰，耳轮形态柔和不臃肿，颅耳沟清晰，颅耳角与对侧一致。再造耳前后两面颜色一致，无色差(图4，图5)。耳后发际线处仅遗留3～4 cm长的直线瘢痕，胸部供区瘢痕长3～4 cm。
图4患者男，9岁，先天性左侧小耳畸形(Ⅲ型) A：术前；B～D：左侧外耳再造术后6个月；E，F：左侧再造耳与右侧比较
图5患者男，9岁，先天性双侧小耳畸形(Ⅲ型)术前和外耳再造术后13个月
讨论
耳廓再造术是手术技巧和艺术审美的完美结合，是整形外科最具挑战性的手术之一。Brent[11,12,13]是耳廓再造领域的先驱，提出了完整的耳廓再造技术体系，而Nagata[14,15,16,17,18,19]对软骨支架的三维立体雕刻做出了改进，但是两者均未采用耳后皮肤扩张技术，而是直接将耳廓支架放置在乳突区剥离的腔隙中，因支架表面被覆皮肤软组织太厚导致耳廓表面的细节难以清晰显现。皮肤软组织扩张技术与耳廓再造手术的结合，不仅增加了耳后乳突区皮肤的量，更为重要的是使皮瓣变薄了，显著地提高了再造耳廓的形态，形成了目前应用最为广泛的扩张法耳廓再造术[20]。将50 ml肾形扩张器埋置在乳突区皮下层进行扩张，能够有效减小耳后皮肤的厚度，增加耳后皮肤的面积，扩张时间仅为4周左右，颞骨乳突骨质一般不会因压迫而吸收。但由于扩张皮肤的量不足以包裹整个软骨支架，必须采用扩张皮瓣和耳后筋膜瓣的"双瓣法"包裹支架，因此还存在植皮区颜色不美观，再造耳前后色泽存在差异，耳轮边缘臃肿，以及耳后及胸部供区瘢痕明显等缺陷。筋膜下扩张法[21,22,23,24,25]通常需要埋置80 ml以上的较大扩张器，虽然能够获得更多的皮肤量，但是扩张皮瓣仍然较厚，而且扩张时间长，压迫颞骨导致骨质吸收，难以形成理想的颅耳沟和耳廓高度。重叠扩张法[26]也可获得更多的皮肤量，同时降低扩张皮肤的厚度，但是需要形成3个皮瓣进行拼接，增加手术风险，加重患者的经济负担，难以推广应用。
我们通过对健侧耳廓和扩张皮瓣进行三维测量和计算发现，扩张皮瓣面积相对恒定，然而健侧耳廓的表面积存在较大的个体差异。对于健侧耳廓较小的情况，我们尝试完全应用扩张皮肤包裹整个支架，但在术中发现除了受限于扩张皮瓣回缩和修复扩张腔隙底部创面2个因素外，扩张腔隙底面外周存在增厚的纤维包膜，大大限制了皮瓣的活动性。此外，人体耳廓的上半部分较下半部分大，但乳突区皮肤分布规律是上窄下宽，应用扩张皮肤包裹支架时面临着下半部皮肤过剩而上半部皮肤不足的状况。因此，我们将扩张腔隙基底边缘增厚的限制性纤维包膜切除，并在扩张皮瓣外4～5 cm的头皮下进行分离，将耳后皮瓣的范围进行扩展，形成了由中间扩张皮肤和周围非扩张皮肤组成的复合皮瓣，通过非扩张区域的推动，改变扩张皮瓣的分布，使其向上方集中。这一技术增加了扩张皮瓣的活动性，对于头皮较松弛的患者，可通过将头皮向前推动覆盖部分耳后创面，相当于增加了皮肤的来源。因此，对于健侧耳廓为中等大小或较小以及双侧小耳畸形患者，我们应用扩展耳后扩张皮瓣包裹整个软骨支架，大大减少了耳后及胸部瘢痕，避免了再造耳廓出现色差。而且，经过最长15个月的随访，尚未发现皮瓣远期回缩影响再造耳形态的现象。
扩展耳后扩张皮瓣技术与其他扩张法外耳再造技术相比具有以下优势：①手术方法简单，改善了传统扩张法外耳再造的手术效果。②保留了完整的耳后筋膜，一旦发生局部皮肤坏死、软骨外露，可应用耳后筋膜瓣进行修复。缺点是该方法可能会导致耳后发际线前移，但是耳后十分隐蔽，本组患者未对此提出不满，如有需要可以应用激光脱毛。耳后切口切开时注意顺毛囊方向，避免损伤毛囊，并采用皮下减张缝合，尽量避免切口周围毛发脱失和瘢痕增宽。另外，对于健侧耳廓较大的患者，耳后扩张皮瓣仅足以覆盖支架的前面，我们依然推荐采用经典的"双瓣法"进行耳廓再造。
参考文献略。
来源：中华整形外科杂志, 2017,33(04) : 247-252.