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289例全耳再造患者围手术期护理
发布时间:2020-09-28 13:24:52 浏览次数:329
耳缺損是常见的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也称为先天性小耳畸形，是整形外科常见病、多发病，在颅面部先天性畸形中，发病率仅次于唇腭裂。在我国发病率约为5.18/1万。该病男性（58%）多于女性，以单侧发病为主（88.4%），右侧较多发（59.5%），93%的患者存在外耳道闭锁或狭窄。由于耳朵位于头面部，因此，耳廓缺失会对患者的容貌和心理产生很大的负面影响[1]。此类患者需行全耳再造术，通过手术可再造耳廓，改善患者外貌，是目前治疗的唯一理想方法和最终治疗手段。全耳再造术是整形外科具有很大难度的一项手术，是一项要求严格、技术精湛、难度大的手术，围手术期细致精心的护理及再造耳廓的合理保护也尤为重要，现将全耳再造患者围手术期护理报道如下。
1 临床资料
2017年1月-2017年8月笔者科室收治先天性耳畸形患者共289例，其中男性199例，女性90例；年龄6～14岁；左耳畸形者112例，右耳畸形者164例，双耳畸形者12例，无耳者1例。
2 治疗方法
2.1 手术方法：全耳再造术主要是对耳部外形先天缺失而实施的一项整形手术。全耳再造手术分为三期：①一期扩张器置入术：扩张耳后区的皮肤，提供良好的再造耳皮瓣；②二期全耳再造术，采取自体肋软骨，按健侧耳形态雕镂软骨支架，并利用小块软骨附加于耳廓支架后，使再造耳具有耳甲腔明显、轮廓清晰、造型逼真、立体感强的特点，自体肋软骨一般取先天性小耳对侧的第6、7、8根肋软骨；③三期耳再造修复术。
2.2 护理方法
2.2.1 术前准备
2.2.1.1 术前常规检查：安排患者完善各项术前常规检查，包括各类生化血项检查、十二心电图、X线胸片、全头颅+肋骨CT三维重建（含刻盘）等检查，了解患者有无其他实质性病变，同时判断有无手术禁忌证。
2.2.1.2 术前照相：患者出入院前常规照相，包括术耳正位、侧位、斜位、后位以及患者皱眉、呲牙的拍摄。采用3D打印技术制作耳模型，剪出耳膜片，送往医院供应科灭菌消毒，以供手术使用。
2.2.1.3 常规准备：①术区备皮，术前1d男患者剃全头，女患者剃去耳周5～10cm头发，将剩余头发梳向健侧，手术当日面部勿涂抹油脂类面霜[2]，准备并携带二期术后需使用的一次性腹带；②二期术前给予预防性抗生素，遵医嘱建立静脉通路，给患儿佩戴腕带，认真核对，避免差错[3]。按全麻术后护理常规预备暂空床，责任护士备心电监护设备及吸痰装置；③指导患者晚间按时休息，保证充足睡眠，嘱其暂禁饮食10h，防止术中出现呕吐导致患者窒息或吸入性肺炎。
2.2.2 心理干预：父母、学校、医生应协助耳畸形患儿渡过这段时间。耳畸形会影响儿童的面貌甚至会产生听力障碍，患者会产生差异不同的自卑心理，性格比较内向、怯弱、不愿与他人交流。患儿父母则会有很强的自责、愧疚心理，强烈希望能根治耳畸形，因此对手术抱有很高的期许，但又担心手术失败，所以容易产生焦虑情绪[4]。整个家庭均承受很大的精神、心理压力，因此，做好患儿及家长的心理干预，同时心理护理要全方位贯彻于整个治疗和康复过程[5]。告知家长切取肋骨后基本不妨碍患儿的成长发育和健康生活。最后，向患儿及家长讲解以往成功手术案例以减轻焦虑和恐惧感，同时增强患儿及家属对手术成功的信心。
2.2.3 术后常规护理
2.2.3.1 体位护理：一期、三期局麻术后健侧卧位休息，避免压迫再造耳；二期全麻术后去枕平卧6h，头偏向健侧，待生命体征平稳后可取半坐卧位，以利于再造耳的静脉回流，同时可减轻腹部张力。鼓励患儿术后第2天下床活动，促进伤口恢复，避免其他并发症发生。
2.2.3.2 伤口护理：注意观察耳部敷料是否清洁干燥，术区有无渗血渗液，如果少量渗出，属正常情况；如果量多，通知主管医生及时给予处理。胸部取肋软骨处用一次性腹带加压包扎固定，可减轻胸廓活动度，注意松紧适宜，防止包扎过紧而导致的呼吸不适[6]。告知患者不可随意摘除腹带，减少因下床活动而使腹带移位。
2.2.3.3 引流管护理：一期和二期术后常规放置负压引流球并合理固定，保持负压引流通畅，避免引流管堵塞。每日上午定时倒出引流液并记录引流量，如果引流量超过引流瓶的2/3，随时倾倒，同时注意观察引流液颜色、量及性状，如果引流管脱落或引流液呈持续性鲜红血液等异常，立即通知主管医师给予对症处理。术后要合理固定引流管，防止引流管反折、扭曲、牵拉，做好宣教，预留一定量的活动范围，避免起床及活动时牵拉或脱出。一期术后负压引流保留2～3d拔除，二期术后保留5d左右[7]。
2.2.3.4 饮食护理：一期、三期术后普通饮食；Ⅱ期术后当天流食，次日普食。给予高蛋白（鸡蛋、瘦肉、牛奶、豆类、豆腐等）、高维生素（新鲜蔬菜水果）易于咀嚼的食物，因用力咀嚼会使面部肌肉过量活动，导致牵拉术区，同时注意避免大声说话导致术区牵拉。并做好三餐前后的口腔清洁。禁忌辛辣刺激性食物（辣椒、葱姜蒜、韭菜、卤制品、油炸食品），禁忌烟酒。
2.2.3.5 疼痛护理：全耳再造术后多数患儿24h内开始疼痛[8]，特别是胸部疼痛最明显[9]。 术后加强病房巡视，询问患儿是否因胸部包扎过紧导致缺血性疼痛[10]，应及时检查并调整胸部敷料及腹带的松紧适宜。另外，患儿下床活动、咳嗽及变换体位时，指导其可用双手按胸部，以减轻疼痛。当患儿疼痛难忍，影响正常休息时，可遵医嘱使用止痛药物，并注意观察用药后的疗效。
2.2.4 一期术后扩张器护理：扩张器注水时间：术后第5天开始第一次注水，每月来院复查1次。注水时注意清洗双手，使用酒精消毒，严格消毒患耳处及注射壶阀门大于等于3次，再消毒0.9%生理盐水的瓶口并抽出1ml盐水备用，注射完毕后再次消毒患耳及注射壶阀门。
2.2.5 再造耳廓皮瓣护理：全耳再造术后最严重的并发症是皮瓣坏死。一期注水扩张期密切观察扩张处皮肤色泽是否红润、血运是否良好，如皮肤苍白或疼痛剧烈应立即停止注水同时回抽部分液体，以免张力过大引起局部皮肤坏死。冬季如果出现皮肤皴裂，应涂抹红霉素眼膏，夏季要防止蚊虫叮咬、防晒，出现毛囊炎等感染时采用碘伏消毒[11]。二期再造耳耳廓清晰，但逐渐会出现肿胀、轮廓消失。如果局部有明显积液，触之有波动感时，在严格消毒下用7号头皮针连接2ml注射器穿刺积液引流，应于耳廓偏下方，有利于积液的顺利引流，头皮针与耳廓皮瓣接触处给予棉签头隔开，避免压迫再造耳廓皮瓣。引流期间密切观察耳廓皮瓣的颜色以及肿胀程度，如果出现耳廓皮瓣苍白，可间断去除注射器压力，避免负压吸引压力过大而导致皮瓣坏死。
2.2.6 院外护理指导
2.2.6.1 一期术后院外护理指导：使用酒精局部清洁消毒伤口清除血痂，外涂红霉素眼膏或百多邦。如耳周伤口有少许渗液属正常现象，若有不适及时联系医生。定时理发防止新长出毛茬影响伤口，导致感染，洗头时注意避免污水污染伤口。避免暴晒及蚊虫叮咬、外伤等情况。注水期间定期（3～4周）复诊，如出现红肿、漏水、注水困难、破溃等情况及时门诊就诊。
2.2.6.2 二期、三期术后院外护理指导：二期术后引流管第4～6天拔除，如有特殊情况遵医嘱。出院后胸部及头部伤口3～4d换药1次（碘伏消毒伤口后外涂红霉素眼膏），如伤口张力较大可使用拉力胶。耳部或胸部伤口完全愈合可进行抗瘢痕治疗，常规伤口拆线后7～10d使用抗瘢痕药物。耳部及胸部伤口完全愈合后可洗澡，用淋浴喷头冲洗，轻轻擦拭即可。1年内睡软（海绵）枕，保护再造耳，防止外伤、碰撞、蚊虫叮咬。常规术后1个月、3个月、6个月、1年门诊复诊，如果耳部出现渗液、破溃、流脓、红肿及钛丝软骨外露等异常情况，及时来院复诊。
3 结果
289例患者均完成全耳再造术，再造耳廓和健耳匹配性好，耳甲腔明显，形态逼真，立体感强，同时通过精心细致、全方位的整体护理，患者均滿意出院。在一期扩张器置入术后，1例患者发生耳廓局部皮肤破溃，二期手术提前进行；另外2例患者在二期再造耳术后发生轻度感染，给予换药引流治疗后痊愈；另有1例支架外露，通过修复术后逐渐痊愈。典型病例见图1～5。
4 讨论
目前公认关于外耳再造手术最佳时机是在6岁以后。首先，6岁之前的儿童耳廓发育欠佳，同时儿童肋软骨数量偏少，暂不能提供足够耳再造对肋软骨支架的需求；而6～10岁的儿童，耳廓比成人耳廓小少许，此时进行全耳再造术，之后双耳廓不会有明显不对称的情况发生；另外，先天性耳畸形对儿童的心理生理影响至关重要。伴随着年龄的逐渐增长，先天性面部畸形缺陷会使儿童及其家庭产生巨大的心理压力，儿童可能会因面部畸形产生“自我否定”和“自卑感”等心理障碍，严重影响人格发育[12]。如果在兒童时期，经常受其他儿童或老师的嘲讽、讥笑和挖苦，孩子容易形成“抑郁”、“人际关系敏感或社交困难”或“敌对性”等严重心理问题。这就需要尽早实施全耳再造术，去除患儿面部畸形，预防耳畸形对患儿心理生理产生的严重不良反应。 因此，6～10岁是患儿实施全耳再造术的最佳时期。
先天性耳畸形全耳再造术治疗相当复杂，采取自体肋软骨作为支架是当前临床治疗的常用手段。由于自体肋软骨组织的排斥反应小，同时具有很强的稳定性，且其弹性好，因此是一种相当可取的方法[13]。但全耳再造术是整形外科技术难度大的一项手术，术后全方位的护理也会影响手术的整体效果，这就要求护理人员术后重视负压引流管的护理，密切观察再造耳轮廓皮瓣血运情况，完善伤口护理、饮食指导及疼痛护理。此外，指导患儿正确的休息体位，避免压迫患耳，同时重视患儿及家长的心理护理，才能保证手术取得医患双方的满意疗效。